Hoe kunnen we helpen?

Sneller en beter thuis revalideren

Je bent hier:
< Alle onderwerpen

Hoofdvraag

Hoe kunnen we mensen tijdens hun revalidatietraject, waar ze toch relatief complexe zorg nodig hebben, zoveel mogelijk thuis helpen? Het gaat om zowel geplande als ongeplande zorg.

Beschrijving uitdaging

Revalidatietrajecten zijn vaak langdurige trajecten met complexe zorg. Tegelijkertijd hoeft niet al die zorg in een revalidatie instelling geleverd te worden.
Uit onderzoek blijkt dat mensen effectiever revalideren als zij dat kunnen doen in hun thuissituatie. Dat is immers ook de plek waar zij zich zullen moeten redden op de langere termijn.

Belangrijkste knelpunten

  • Veel cliënten worden gerevalideerd met prothese terwijl ze deze thuis niet of nauwelijks gebruiken.

  • Mantelzorgers worden op dit moment nog niet zo actief betrokken bij het revalidatieproces. Terwijl diezelfde mantelzorgers wel een belangrijke rol spelen in de thuissituatie.

  • Het beleid is om vanuit het ziekenhuis (CVA, beroerte) cliënten na 3 dagen uit te plaatsen. In datzelfde ziekenhuis kunnen onrealistische verwachtingen gewekt worden richting familie over het niveau van revalidatie dat mogelijk is.

  • Cliënten die thuiskomen na een revalidatietraject hebben vaak thuiszorg nodig. Deze is echter niet altijd al beschikbaar op het moment dat de client thuiskomt.

  • De woning van een client is soms niet geschikt om in terug te kunnen keren terwijl de staat van de woning mede bepaalt wanneer het ontslagmoment is.

  • Ambulante GRZ kan de cliënt helpen om effectiever de revalideren omdat dit met de thuissituatie als uitgangspunt gebeurt. Op dit moment wordt ambulante GRZ echter nog weinig ingezet.

     

Relevante inzichten

De fysiotherapeut is sturend in het wel of niet gebruiken van een prothese. Tegelijkertijd treft de fysiotherapeut de client nu weinig in de thuissituatie, onder andere omdat de reistijd te lang is en dit nu niet vergoed wordt door de verzekeraar.

Mantelzorgers worden op dit moment nog niet zo actief betrokken bij het revalidatieproces. Terwijl diezelfde mantelzorgers wel een belangrijke rol spelen in de thuissituatie.

Het gevolg is dat de mantelzorger vaak niet bekend is met de zorg en niet over de kennis, vaardigheden, juiste verwachtingen of ervaring beschikt om de client zo goed mogelijk te ondersteunen. Dit is zeker van groot belang in situaties waar de mantelzorger al overbelast is of dit dreigt te raken. De huidige bezoektijden maken het ook moeilijk de mantelzorger actief in het revalidatieproces te betrekken.

Voor CVA cliënten is volledig revalideren niet altijd realistisch, zij zouden eigenlijk naar een verpleeghuis afdeling moeten.
Voor het verplaatsen naar een verpleeghuis is een verandering van de indicatie nodig, iets dat vaak op weerstand stuit bij familie. De onvoorspelbaarheid van het revalidatietraject compliceert deze situatie nog verder.

Als cliënten zelfstandiger zouden zijn zou minder thuiszorg nodig zijn. Op dit moment is de training op zelfredzaamheid van cliënten nog niet waar het zou moeten zijn. Aan bijvoorbeeld ADL activiteiten wordt ook pas laat in het revalidatieproces aandacht besteed.

Het aanpassen van de woning of zelfs verhuizen is niet altijd een (snelle) optie op dit moment. Daarbij speelt ook dat familie bang is dat de client nog niet goed genoeg gerevalideerd is, iets wat meespeelt in het eventueel naar achteren verplaatsen van de ontslagdatum.

De doorlooptijd bij de gemeente voor het aanvragen en leveren van hulpmiddelen en verbeteringen in de woning is met minimal 6-8 weken enorm lang.

Ambulante GRZ kan de cliënt helpen om effectiever de revalideren omdat dit met de thuissituatie als uitgangspunt gebeurt. Op dit moment wordt ambulante GRZ echter nog weinig ingezet.

Dat komt enerzijds omdat het van huis naar het revalidatiecentrum reizen intensief kan zijn en vervoer moeilijk te regelen is. Aan de andere kant is het voor medewerkers ook onwerkbaar om lang onderweg te zijn naar individuele cliënten. Reiskosten zijn niet declarabel bij de zorgverzekeraar.

Op dit moment is de instelling verantwoordelijk voor het (thuis)revalidatietraject, ook als een cliënt qua postcodegebied beter door een andere GRZ instelling bediend kan worden.

Potentiële verbeteringen

‘Naar huis zonder prothese’ doelstelling bij revalidatietrajecten

Het leren gebruiken van een prothese kan in sommige trajecten wel het medisch hoogst haalbare zijn maar in de praktijk wordt een prothese lang niet altijd gebruikt in de thuissituatie.

Kern van dit idee is om de revalidatiedoelstellingen voor ontslag revalidatie zonder prothese te maken. Dan kan de cliënt, eenmaal thuis, er alsnog voor kiezen om een prothese te willen. Dit traject kan dan in de thuissituatie plaatsvinden en de cliënt is dan zelf verantwoordelijk.

Om dit te realiseren moet een stroomschema gemaakt worden waarin de verschillende revalidatietrajecten en de gevolgen daarvan zichtbaar zijn. Dit kan dan door de SO en de maatschappelijk werkende besproken worden met de client, waarna de uitkomst teruggekoppeld wordt in het (multidisciplinair overleg) MDO. Er moet dan vervolgens een zorgpad gemaakt worden voor de trajecten die mogelijk zijn.

De doelstelling is om cliënten sneller naar huis te kunnen laten gaan en de verantwoordelijkheid voor het gebruiken van de prothese bij de cliënt te laten.
Mantelzorgers een actiever onderdeel maken in revalidatietraject

De mantelzorger is nu nog vaak geen actief onderdeel van het revalidatieproces. Het therapeutisch klimaat is hier ook niet op ingesteld. En dat terwijl de mantelzorger een belangrijke rol speelt bij het herstel.

Mogelijke verbeteringen zijn:

-Kennis en verwachtingen delen over revalidatietraject en vervolg

-Mantelzorger betrekken bij sessies met fysiotherapeut zodat deze in de thuissituatie ook kan helpen

Het hoe betrekken van de mantelzorger en delen van verwachtingen zou plaats kunnen vinden bij het eerste voortgangsgesprek. De SO bespreekt dan met de mantelzorger wat er verwacht kan worden, op basis van informatie uit het MDO. De uitkomsten worden opgenomen in het zorgplan.

Dit alles leidt naar verwachting tot meer vertrouwen bij cliënt en mantelzorger, een beter begrip van het revalidatieproces en minder weerstand bij ontslag.

Bij intake sneller duidelijk maken wat situatie is en verwachtingen managen

Op dit moment is voor familie vaak niet duidelijk wat realistische verwachtingen zijn bij een revalidatietraject. Zeker in situaties waar revalidatie eigenlijk helemaal niet realistisch is zorgt dat voor problemen.

Het idee is om bij de intake aan cliënt en bewoner aan te geven dat er 2-3 weken zijn waarin duidelijk wordt wat de revalideerbaarheid is. Het maximale blijft het doel maar op deze manier kan aan familie aangegeven worden tot op welk niveau revalidatie mogelijk lijkt.

Na die 2-3 weken volgt er dan een nieuw gesprek met familie waarin aangegeven wordt wat verwacht kan worden. Als de cliënt dan in de praktijk eigenlijk niet revalideerbaar blijkt te zien kan gestart worden met het aanvragen van een indicatie.

Het verwachte resultaat is dat indien nodig, er eerder een indicatie voor verpleeghuiszorg aangevraagd kan worden.

ADL check kort na opname starten met cliënten

Cliënten moeten, zeker in situaties waar (nog) geen thuiszorg beschikbaar is, zelf hun ADL activiteiten kunnen doen thuis. Door cliënten eerder en meer te betrekken bij ADL training wordt de kans groter dat ze snel naar huis kunnen, ook als er geen thuiszorg beschikbaar is nog.

De ergotherapeut doet een ADL check in de eerste week na opname en zet de inzichten in het behandelplan. De voortgang wordt wekelijks gecheckt in het MDO. De ADL check is dan niet meer nodig als voorwaarde voor ontslag. Tegelijkertijd kunnen er al hulpmiddelen aangevraagd worden indien nodig.

Ondersteunen bij aanvragen/leveren van hulpmiddelen voor thuis

Cliënten kunnen nu soms nog niet naar huis omdat er geen hulpmiddelen aanwezig zijn in de woning. Op dit moment speelt de zorginstelling nog geen actieve rol in het helpen aanvragen en leveren van die hulpmiddelen. 

Er is al een inventarisatielijst die bij de intake gebruikt wordt. Na 1 week is bekend wat er thuis nodig zou zijn. Dit kan besproken worden met de cliënt. Vervolgens kan, aan de hand van een stroomschema, in kaart gebracht worden welke hulpmiddelen op welke manier aangevraagd kunnen worden. Desgewenst kan de instelling ondersteunen in die aanvraag of bepaalde hulpmiddelen (al dan niet tijdelijk) ter beschikking stellen. Rolstoelen, toegang tot de woning en trapliften zijn de onderwerpen die het vaakst van toepassing zullen zijn.

Wat dan zou helpen is als bij het aanvragen bij de gemeente een aanvraag van een ergotherapeut voor bepaalde middelen meer gewicht heeft en sneller behandeld wordt.

Idealiter kunnen mensen op deze manier eerder naar huis.

Bedieningsgebied amubulante zorg ontwerpen

Op dit moment wordt (ambulante) zorg geleverd aan cliënten die ver van de instellings locaties wonen. Dit is een onlogische situatie waarbij een cliënt beter bediend kan worden door een lokale revalidatiepartij.

Door op basis van bijvoorbeeld postcode gebied een verdeling te maken kan een cliënt bediend worden door de meest logische zorginstelling. Het geld voor een cliënt moet dan verdeeld worden over de instellingen die de zorg leveren.

Versnellen aanvraag indicatie

De snelheid waarmee een indicatie voor verpleeghuiszorg wordt aangevraagd is vaak nog te laag. Dit komt onder andere omdat medewerkers op elkaar wachten, de verantwoordelijkheid niet duidelijk is en het MDO om de 2 weken is.

Door één iemand, de EVV’er, eindverantwoordelijk te maken voor de indicatieaanvraag kan die aanvraag wellicht sneller gedaan worden.

Sneller in beeld krijgen thuissituatie en dit meenemen in revalidatietraject

De thuissituatie speelt een belangrijke rol in het succes van een revalidatietraject.

Door deze thuissituatie mee te nemen (via bijvoorbeeld de inventarisatielijst bij idee 5 en foto’s een filmpjes van de woning of een bezoek van de ergotherapeut) in het revalidatietraject wordt de kans op succes vergroot.

In het MDO kan informatie over de thuissituatie dan meegenomen worden.

Zelf aan de slag

Meer weten over dit project? Neem dan contact op met Timme of Wilma

Innovatielab ondersteuning

Kijk hier voor de diensten die het Conforte Innovatielab biedt. Voor dit project heeft het lab de volgende diensten geleverd:

  • Onderzoek

Specifieke tools en templates

Kijk hier voor de tools en templates die het Conforte Innovatielab ontwikkeld heeft. Voor dit project is gebruik gemaakt van de volgende tools en templates:

Inhoudsopgave